L'objectif de la revalidation n'est pas de faire bouger un tissu guéri. L'objectif est de guider la guérison grâce à un mouvement adapté.

Après une blessure ou une chirurgie orthopédique, la majorité des propriétaires pensent naturellement que le repos constitue la meilleure stratégie pour favoriser la récupération. Cette idée paraît logique : lorsqu'un tissu a été lésé, il semble préférable de le protéger en limitant au maximum les mouvements.

Pourtant, les connaissances actuelles en biologie de la cicatrisation racontent une histoire bien différente. Le mouvement doit faire partie de la guérison, mais un mouvement encadré.

Les tissus musculosquelettiques ne guérissent pas indépendamment des contraintes mécaniques auxquelles ils sont exposés. Ils se reconstruisent en réponse à ces contraintes. Le mouvement n'est donc pas l'ennemi de la cicatrisation. Lorsqu'il est correctement dosé, il participe directement à son organisation.

La remise en charge (l'ensemble des stratégies permettant de réintroduire progressivement le mouvement, l'appui et les contraintes mécaniques sur une structure blessée ou opérée. Elle vise à accompagner les différentes phases de cicatrisation afin de restaurer la fonction du tissu sans dépasser ses capacités biologiques d'adaptation.) d'une structure blessée est complexe. Une sous-sollicitation ne permettra jamais au tissu de retrouver pleinement ses capacités fonctionnelles. À l'inverse, une sur-sollicitation peut entretenir l'inflammation, provoquer des douleurs secondaires, ralentir la récupération et même la rendre impossible.

Toute la gestion consiste donc à guider cette remise en charge afin qu'elle stimule la guérison sans dépasser les capacités biologiques des tissus en cours de réparation.

Les tissus guérissent en réponse aux contraintes qu'ils reçoivent… mais pas à la même vitesse

La cicatrisation musculosquelettique suit un processus biologique relativement prévisible composé de trois grandes phases : l'inflammation, la prolifération puis le remodelage.

Durant la phase inflammatoire, qui dure généralement les premiers jours, la résistance mécanique du tissu est extrêmement faible.

Durant la phase proliférative, les fibroblastes produisent progressivement du collagène. Ce collagène est initialement désorganisé et présente des propriétés mécaniques limitées.

Enfin, lors de la phase de remodelage, les fibres de collagène s'orientent progressivement selon les contraintes mécaniques auxquelles elles sont soumises. C'est à ce moment que le tissu acquiert progressivement ses propriétés fonctionnelles.

Autrement dit, les tissus ne se contentent pas de cicatriser.

Ils apprennent à résister aux contraintes qu'ils rencontrent.

Un tissu totalement déchargé développera des fibres moins bien organisées, davantage de fibrose, davantage d'adhérences et une diminution progressive de ses qualités mécaniques.

À l'inverse, un tissu soumis à des contraintes excessives risque d'entretenir l'inflammation ou de subir une nouvelle lésion.

L'objectif est donc de trouver le juste équilibre entre protection et stimulation.

Tous les tissus ne cicatrisent pas à la même vitesse

Chaque tissu possède sa propre vitesse de cicatrisation.

(Illustration de l'article) . Temps moyens de cicatrisation des principaux tissus musculosquelettiques (adapté de Kirkby Shaw et al., 2020).

Alors que la peau retrouve une résistance satisfaisante en quelques semaines, les tendons, les ligaments et les fascias nécessitent souvent plusieurs mois avant d'approcher leurs propriétés mécaniques normales. Les tissus ligamentaires peuvent continuer leur remodelage pendant près d'une année. L'os lui-même nécessite généralement plusieurs semaines avant de retrouver sa résistance complète.

Cette figure explique pourquoi de nombreuses complications apparaissent précisément lorsque tout semble aller mieux. La récupération fonctionnelle est souvent plus rapide que la guérison biologique des tissus.

Quand la remise en charge devient trop rapide

Il serait scientifiquement incorrect d'affirmer qu'une reprise d'activité précoce provoque systématiquement une desmite patellaire après TPLO.

En revanche, la physiologie de la cicatrisation permet de comprendre pourquoi une surcharge peut devenir problématique.

Après chirurgie, le ligament patellaire est :

-déjà remanié ;

-soumis à une biomécanique nouvelle ;

-en cours d'adaptation structurelle ;

-associé à des muscles encore faibles ;

-intégré à un système locomoteur perturbé (surtout si un laps de temps entre début des symptômes et chirurgie).

Si la charge mécanique augmente plus vite que la capacité d'adaptation du tissu, celui-ci peut entrer dans un cercle vicieux associant inflammation persistante, douleur et ralentissement de la récupération.

Une progression trop rapide des contraintes pourrait alors dépasser temporairement sa capacité d'adaptation et participer à l'apparition de douleurs secondaires.

Le problème n'est donc pas le mouvement.

Le problème est l'écart entre la charge appliquée et la capacité du tissu à la tolérer.

Et pour cela il faut être capable de comprendre ce qui est attendu de chaque tissu à chaque étape de la cicatrisation.

À partir de quand une légère raideur devient-elle anormale ?

Comment différencier une réaction inflammatoire physiologique d'une complication ?

Quand faut-il progresser ?

Quand faut-il ralentir ?

Quand faut-il réévaluer le patient ou le référer au chirurgien ?

La qualité de la récupération dépend souvent de la réponse apportée à ces questions.

Sources :

Fundamental principles of rehabilitation and musculoskeletal tissue healing

Radiographic, Ultrasonographic and Shear Elastosonographic Changes in Patellar Ligament in Dogs Undergoing Tibial Plateau Leveling Osteotomy